Das klingt interessant, ist es aber nicht, denn der Arzt kann eigentlich nur angeben welche Leistungen er abrechnen wird, was er dafür an Geld bekommt weis er selbst noch nicht, denn das entscheidet sich oft erst Monate später. Daher kann er hier nur einen Wert angeben, der formal ermittelt, aber sicher falsch, sehr wahrscheinlich zu hoch ist.

 

Warum ist das so, und wie funktioniert das System eigentlich?

Zunächst muss man wissen, dass der Arzt sein Geld nicht von der Krankenkasse bekommt, sondern von einer "Verteilstelle". Diese "Verteilstelle" ist dafür zuständig, das die insgesamt zur Verfügung stehenden Mittel aus den Krankenversicherungsbeiträgen entsprechend nach den von den Ärzten erbrachten Leistungen verteilt werden.

 

Diese "Verteilstelle" ist die "Kassenärztliche Vereinigung".

Grundlage ist

 

§ 85 SGB V Gesamtvergütung

 

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen. … Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen

(4) Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte … .

 

Da zwar die Gesamtsumme die zur Verfügung steht fest steht, aber nicht die von den Ärzten dafür erbrachten Leistungen, muss die Summe im Nachhinein auf die Leistungen verteilt werden. Dabei ergibt sich dann, dass im Ganzen gesehen die Bezahlung für jede einzelne ärztliche Leistung vermindert, je mehr Leistungen von den Versicherten insgesamt in Anspruch genommen wurden.

 

Um hier eine "gerechte" Verteilung zu erreichen wird jede ärztliche Leistung in einem Punktesystem bewertet. Der Arzt bekommt dann für jeden erwirtschafteten Punkt in diesem System eine Vergütung. 

Von der Grundidee her entspricht der Wert eines Punktes der Gesamtsumme der Mittel geteilt durch die Gesamtzahl der erwirtschafteten Punkte. 

 

Beispiele für solche  Punktzahlen

Hausbesuch 440 Punkte

Krebsfrüherkennungs-Untersuchung bei der Frau 400 Punkte

Einmalige Pauschale im Quartal für Patienten bis zum 5. Lj. 1000 Punkte

Einmalige Pauschale im Quartal für Patienten vom 5. Lj. bis zum 59. Lj. 900 Punkte

Einmalige Pauschale im Quartal für Patienten ab 60. Lj. 1020 Punkte

Belastungs-EKG 565 Punkte

Einmalige Pauschale im Quartal für Kinder bis zum 5. Lj. 1000 Punkte

Anästhesie oder Kurznarkose 2375 Punkte

Kleiner urologisch operativer Eingriff 220 Punkte

 

Im Durchschnitt aller gesetzlichen Krankenkassen der Bundesrepublik betrug der Punktwert 2009 3,5 Cent.

Grundlage für die Punktevergabe ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Der EBM wird durch einen Bewertungsausschuss beschlossen, der sich paritätisch aus Vertretern der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zusammensetzt.

 

Diese Regelung würde Ärzte nun belohnen, die besonders viel abrechnen, das ist nicht gewollt, deshalb gibt es eine Obergrenze der anrechenbaren Leistungen. Das regelt

 

§ 85b SGB V:

(2) Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. 

 

Diese Regelleistungsvolumina verstecken sich hinter dem sogenannten Praxisbudget.  

Dafür wurden eine "Standardvergütung pro Patient" und eine maximale Patientenzahl, bis zu der sie bezahlt wird festgelegt. Für Praxen mit besonders vielen Patienten (>150% des jeweiligen Fachgruppendurchschnitts) werden die "überschüssigen" Patienten nur teilweise mitgezählt (25-75%). 

Die Regelleistungsvolumina sind morbiditätsgewichtet und differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden sowie unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen festlegt. Mit anderen Worten für Arzt und Patient ist das eher undurchschaubar.

 

Wenn Sie wirklich Wissen wollen, welche finanziellen Leistungen die Kasse für Sie erbracht hat, dann hilft Ihnen

 

§ 305 SGB V Auskünfte an Versicherte

(1) Die Krankenkassen unterrichten die Versicherten auf deren Antrag über die im jeweils letzten Geschäftsjahr in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten.

 

Das ist aber natürlich auch nicht so einfach, wie es sich anhört, denn die Kassen wissen nicht was der einzelne Patient gekostet hat, sie dürfen es nicht wissen. Deshalb übermittelt die Kassenärztliche Vereinigung der Krankenkasse die Angaben über die in Anspruch genommenen ärztlichen Leistungen und deren Kosten in einer Form, die eine Kenntnisnahme durch die Krankenkassen ausschließt. Diese Information kann die Kasse dann an den Patienten weitergeben.

 

 

Bei Privatpatienten wird ein bestimmter Betrag nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), der deutlich höher ist als die Kassenleistung, dem Patienten berechnet, er bezahlt ihn, und der Vorgang ist beendet.