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Rechtsmittel
Wer glaubt, in seinen Rechten verletzt worden zu sein, kann gegen die Entscheidungen der Pflegekasse Widerspruch einlegen.
Der Widerspruch ist bei der Behörde einzulegen, die den Bescheid erlassen hat, gegen den sich der Widerspruch richtet.
Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift innerhalb eines Monats einzulegen. Das Widerspruchsverfahren ist kostenfrei.
Tipp: Der Widerspruch sollte sogar zunächst ohne eine Begründung eingelegt werden. Fordern Sie das Gutachten an, erst aus dem Gutachten können Sie erkennen wie der Gutachter seine Entscheidung begründet hat. Erst mit diesem Wissen ist es möglich den Widerspruch sachlich zu begründen. Die Pflegekasse muss Ihnen das Gutachten zur Verfügung stellen, Sie haben ein Recht auf Akteneinsicht.
Hier kann zum Beispiel erkannt werden ob der Gutachter einfach immer den untersten Wert für die erforderliche Zeit eingetragen hat. Dies kann möglicherweise darauf hindeuten, dass er keine individuelle Einstufung vorgenommen hat. Andererseits ist die Chance einer Höherstufung auch bei einem "geneigteren" Gutachter nicht sehr wahrscheinlich, da er eine sehr Deutliche Abweichung feststellen müsste.
Ein Widerspruch per Email ist nicht möglich.
Grundsätzlich ist es sinnvoll den Widerspruch per Einschreiben mit Rückschein zu versenden.
Enthält der Bescheid keine Belehrung über das Recht zum Widerspruch, so verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr.
Nach Erlass des Widerspruchsbescheids kann Klage erhoben werden, sofern dem Widerspruch nicht abgeholfen wurde.
Der Widerspruchsbescheid muss eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten, in der das zuständige Gericht und die die Fristen genannt werden.
Zuständig für Streitigkeiten in Angelegenheiten der Pflegeversicherung - auch der privaten Pflegeversicherung - sind die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit.
Da es in der privaten Pflegepflichtversicherung kein Widerspruchsverfahren gibt, ist dort der direkte Klageweg möglich.
Widerspruch und Klage haben im allgemeinen aufschiebende Wirkung, was bedeutet, dass z. B. bei einem Widerspruch gegen die Einstellung einer Leistung diese für die Dauer des Verfahrens zunächst unter einem Rückerstattungsvorbehalt weiter gewährt wird.
Im Widerspruchsverfahren muss zunächst der Erstgutachter eine Stellungnahme abgeben, bleibt er bei seinem Gutachten, so ist ein Zweitgutachten von einem anderen Arzt und/oder einer anderen Pflegefachkraft zu erstellen. Die Zweitbegutachtung hat ebenfalls in häuslicher Umgebung bzw. in der vollstationären Pflegeeinrichtung stattzufinden, es sei denn, dass in dem Erstgutachten die Pflegesituation ausreichend dargestellt wurde. Das müsste dann aber detailliert erläutert werden. Hat sich die Pflegesituation seit dem Erstgutachten verändert, so muss dies berücksichtigt werden.
Der Zweitgutachter muss ein anderer als der erste Gutachter sein.
